目前，国内外的指南均指出：抗病毒治疗的目标是实现和维持HIV-1 RNA低于可检测下限（<50copies/ml）。尽管采用了强有力的抗逆转录病毒治疗（ART）方案，仍有约20%的HIV-1感染者抗病毒治疗后的病毒载量介于50copies/ml～1000copies/ml，无法实现预期目标（图1）。

图1　抗病毒治疗后病毒抑制情况

治疗失败首先表现为病毒载量的上升（病毒学失败），然后是CD4+T淋巴细胞计数的下降（免疫学失败），最后才表现为临床失败（图2）。

图2　治疗失败各指标变化情况

抗病毒治疗的疗效从三个方面评估：病毒学、免疫学和临床表现，然而对于病毒学治疗失败的定义各指南之间存在着差异（图3）。

图3　不同指南对病毒学抑制和病毒学失败的定义

因此有人提出低水平病毒血症（Low-level viremia，LLV）的概念，最早由Cohen C提出定义[2]，通常指抗病毒治疗后，病毒载量介于50copies/ml～1000copies/ml之间（图4），且该过程为持续性。

图4　低病毒血症病毒抑制情况

对于低水平病毒血症（LLV），首先需要和间歇性病毒血症（病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到HIV-RNA，但随后又回到检测下限以下，称为“BLIP”现象）相鉴别 [3,4]（图5）。

图5　间歇性病毒血症病毒抑制情况

研究发现，导致低水平病毒血症（LLV）的潜在因素有：①患者服药依从性不佳；②cART启动晚，病毒反弹风险较早期启动高；③基线病毒载量高的患者选择不合适的ART方案；而续低水平病毒血症带来的潜在风险有：①导致抗病毒治疗失败[5,6]；②导致ARV耐药性增加，后续可选择方案减少[7-9]；③增加艾滋病病毒的传播风险，特别是性传播风险[10]。

针对低水平病毒血症（LLV）的处理措施：

1.提高患者服药依从性：首先必须评估患者依从性，确保患者具备良好的服药依从性，这是确保抗病毒治疗疗效的关键，更换治疗方案并不是首选措施。

2.在确保患者服药依从性良好的情况下，使用敏感方法（检测下限低于50copies/ml的检测方法），每3个月进行一次病毒载量监测 。

3.积极进行耐药检测，根据耐药结果优化治疗方案。有研究指出病毒血症水平越高，基因型扩增/测序成功率越高（其中病毒血症水平>500copies/ml的检出成功率为93.2％）[11]。

4.将抗逆转录病毒药物更改为作用机制不同、更强效的药物。有研究结果显示不同水平病毒血症的PI/r耐药率明显低于NRTIs和NNRTIs[11]；BHIVA指南建议，针对低水平病毒血症患者的ART方案可使用从NNRTIs或非增效PIs调整为增强型PIs，转换方案组为新增强型PIs或不同机制ARV。而DHHS指南建议：①基于NNRTIs的一线治疗方案：可能同时对NRTIs和NNRTIs都耐药，二线治疗推荐增效型PIs疗法；②基于增效型PIs的一线治疗方案：增效型PIs耐药可能性较小，需注意药物与药物及药物与食物之间的相互作用；③基于INSTIs的一线治疗方案：对RAL和EVG已出现耐药突变，对于DTG可能存在潜在耐药风险，建议更换为基于增效型PIs的治疗方案。

特别感谢

感谢梁志伟对本文的贡献！

参考文献

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[3] Ryscavage P, Kelly S, Li JZ,et al.Significance and clinical management of persistent low-level viremia and very-low-level viremia in HIV-1-infected patients[J].Antimicrob Agents Chemother,2014,58(7): 3585-3598.

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原创丨蔡卫平教授 关艾汇